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Dott. Gaetano CUPO - Oculista

CHIRURGIA REFRATTIVA

Storia Tecniche Rischi

Storia della Chirurgia Refrattiva

Il primo lavoro teorico sulle potenzialità della chirurgia refrattiva è stato pubblicato nel lontano 1896 da LendeerJansLans, un oculista dei Paesi Bassi. Propose un metodo per correggere l'astigmatismo facendo una serie di tagli profondi nella cornea. Nel 1930, l'oculista giapponese Tsutomu Satofece i primi tentativi di eseguire questo tipo di intervento chirurgico, nella speranza di correggere la visione di piloti militari. Il suo approccio fu quello di effettuare tagli radiali nella cornea, correggendo difetti fino a 6 diottrie. La procedura, purtroppo, non riscosse molto successo nella comunità scientifica per l’alto tasso di complicanze a breve termine.

La prima tecnica di chirurgia refrattiva riproducibile è stata sviluppata nella clinica oculistica Barraquer (Bogotá, Colombia), nel 1963, da Jose Barraquer. La sua tecnica, chiamata keratomileusis, cioè il rimodellamento corneale consentì la correzione, non solo di miopia, ma anche di ipermetropia. Questo intervento si eseguivamediante la rimozione di uno strato di cornea, congelato in modo da poter essere modellato manualmente nella forma desiderata, ed infine reimpianto nell'occhio. Anche se questa prima forma di chirurgia refrattiva (keratomileusis con congelamento) è stato migliorato nel 1986 dal Dr. Swinger (keratomileusis senza congelamento) è rimasta una tecnica altamente imprecisa.

Nel 1974 una procedura chirurgica chiamata Cheratotomia Radiale (RK) è stata sviluppata in URSS da Svyatoslav Fyodorov e successivamente introdotta negli Stati Uniti.La RK consisteva nell’esecuzione di un certo numero di tagli nella cornea con lo scopo di cambiarne la forma e conseguentemente gli errori refrattivi.

Nel frattempomentre i laser ad eccimeri venivano inizialmente utilizzati per scopi industriali, nel 1980, Rangaswamy Srinivasan, uno scienziato dell’IBM che stava utilizzando un laser ad eccimeri per fare circuiti microscopici in microchip per attrezzature informatiche, scopriva che l'eccimero poteva anche essere usato per tagliare i tessuti organici con elevata accuratezza senza significativi danni termici. La scoperta di un efficace taglio laser su tessuti biologici, insieme con lo sviluppo dei computer per il controllo di esso, ha permesso lo sviluppo di nuove tecniche di chirurgia refrattiva.

laser per chirurgia refrattiva

Nel 1983, Stephen Trokel, uno scienziato presso la Columbia University, in collaborazione con Srinivasan, eseguiva la prima Cheratectomia fotorefrattiva (PRK), o keratomileusis in situ (senza separazione di strato corneo) in Germania. Il primo brevetto per questo approccio, che in seguito divenne noto come la chirurgia LASIK. Questo comportava il taglio di un lembo nella cornea e tirando indietro per esporre il letto corneale, quindi utilizzando un laser ad eccimeri per l'ablazione della superficie esposta alla forma desiderata, e poi sostituendo il lembo. Il nome "LASIK" è stato coniato nel 1991 da Creta University e il VardinoyannionEye.

I brevetti relativi ai cosiddetti ad ampio raggio tecnologie LASIK e PRK sono stati concessi a società statunitensi tra cui Visx e Summit durante il 1990-1995 sulla base del brevetto americano fondamentale rilasciato a IBM (1983), che ha sostenuto l'uso del laser UV per l'ablazione di tessuti organici. Nel 1991, J.T. Lin, Ph.D. (Un fisico cinese) è stato concesso un brevetto statunitense per una nuova tecnologia utilizzando un volante-spot per LASIK personalizzato attualmente utilizzato in tutto il mondo. Il primo brevetto statunitense utilizzando un dispositivo eye-tracking per prevenire decentramento nelle procedure LASIK è stato concesso ad un altro fisico cinese, Dr. S. Lai nel 1993

Tecniche di Chirurgia Refrattiva

Procedure con Flap
Laser ad eccimeri viene fatto sotto un lembo corneale lamellare.

Laser assistita in situ keratomileusis (LASIK): Il chirurgo utilizza sia un microcheratomo o un laser a femtosecondi per tagliare un lembo di tessuto corneale (di solito con uno spessore di 100-180 micrometri). Il lembo viene sollevato come una porta incernierata, il tessuto viene ablato dallo stroma corneale con un laser ad eccimeri, il lembo viene poi riposizionato. Quando il lembo viene creato usando un laser a femtosecondi IntraLase, il metodo viene chiamato IntraLASIK (i-LASIK).

metodo IntraLASIK (I-LASIK)

Estrazione di lenticolo refrattivo (Relex): Relex "Flex" (femtosecondi lenticule Extraction): un laser a femtosecondi taglia una lenticolo nello stroma corneale. Successivamente, un lembo LASIK simile è tagliato per accedere al lenticolo. Questo viene rimosso attraverso la dissezione manuale con spatola smussata e pinze.

Relex "SMILE" (Estrazione di lenticolo attraverso piccola incisione): una tecnica più recente senza un lembo, un laser a femtosecondi taglia un lenticolo nello stroma corneale. Lo stesso laser viene usato per tagliare una piccola incisione lungo la periferia del lenticolo. Il chirurgo utilizza quindi uno strumento appositamente progettato per separare e rimuovere il lenticolo attraverso l'incisione, lasciando intatto le lamelle anteriori della cornea. Nessun laser ad eccimeri viene utilizzato nelle "Relex-procedure".

Procedure di superficie
Il laser ad eccimeri è utilizzato per l'ablazione della porzione più anteriore dello stroma corneale. Queste procedure non richiedono uno spessore parziale tagliato in stroma. I metodi di ablazione di superficie differiscono solo nel come viene gestito lo strato epiteliale.

chirurgia refrattiva (PRK) La chirurgia refrattiva (PRK) è una procedura ambulatoriale in genere eseguita con gocce di anestetico oculari locali (come con LASIK / LASEK). Si tratta di un tipo di chirurgia refrattiva che rimodella la cornea rimuovendo quantità microscopiche di tessuto dallo stroma corneale, utilizzando un fascio controllato dal computer di luce (laser ad eccimeri). La differenza rispetto LASIK è che lo strato superiore del epitelio viene rimosso (e una lente a contatto viene utilizzata come bendaggio), quindi non si crea alcun lembo. Il tempo di recupero è più lungo con PRK rispetto alla LASIK, anche se il risultato finale (dopo 3 mesi) è circa lo stesso (molto buono). Più di recente, l'ablazione su misura è stata eseguita con LASIK, LASEK e PRK.

Chirurgia refrattiva transepiteliale (TransPRK) è una chirurgia dell'occhio laser-assistita per correggere gli errori di rifrazione della cornea. Impiega laser ad eccimeri per l'ablazione strato epitelialenonché il suo tessuto stromale, per correggere potere ottico dell'occhio.

Laser Assisted Sub-epiteliale keratomileusis (LASEK) è una procedura che cambia anche la forma della cornea utilizzando un laser ad eccimeri per l'ablazione del tessuto stromale corneale, sotto l'epitelio corneale, che viene mantenuto per lo più intattocome un bendaggio naturale. Il chirurgo utilizza una soluzione alcolica per allentare quindi sollevare un sottile strato di epitelio (di solito con uno spessore di 50 micrometri). Nelle settimane seguenti la LASEK, epitelio guarisce senza lasciare segni su la cornea. Questo processo di guarigione può comportare disagio paragonabile circa a quello con la PRK.

EPI-LASIK è una tecnica simile alla LASEK che utilizza un epi-Keratomo (piuttosto che una lama e alcool), per rimuovere lo strato superiore dell'epitelio (di solito con spessore di 50 micron). Per alcune persone è in grado di fornire risultati migliori rispetto alle normali LASEK in quanto evita la possibilità di effetti negativi dell'alcool, e il recupero può comportare meno disagio.

Rischi della Chirurgia Refrattiva

Anche se ormai la chirurgia refrattiva è diventata sempre più accessibile e sicura, non può essere raccomandata per tutti. Le persone con alcune malattie degli occhi che coinvolgono la cornea o della retina, le donne in gravidanza ed i pazienti che hanno patologie come il glaucoma, diabete, malattie vascolari non controllate, o malattie autoimmuni non sono buoni candidati per la chirurgia refrattiva. Il Cheratocono, un progressivo assottigliamento della cornea, è un disturbo corneale comune. Si ritiene che un ulteriore assottigliamento della cornea tramite chirurgia refrattiva può contribuire al progresso della malattia e può portare alla necessità di un trapianto di cornea. Pertanto, il cheratocono è una controindicazione alla chirurgia refrattiva. La topografia corneale e la pachimetria sono utilizzati per lo screening delle cornee anormali. Inoltre, la conformazione anatomica degli occhi di alcune persone non può consentire la chirurgia refrattiva efficace senza rimuovere una quantità eccessiva di tessuto corneale. Chi considera la chirurgia refrattiva dovrebbe essere sottoposto ad un esame completo ed approfondito degli occhi.

Anche se il rischio di complicanze è in diminuzione rispetto ai primi anni, c'è ancora una piccola possibilità di problemi seri. Questi includono problemi di vista, come le immagini fantasma, aloni, visione doppia, e la sindrome dell'occhio secco. Con procedure che creano un lembo permanente nella cornea (come LASIK), vi è anche la possibilità di un accidentale spostamento traumatico del lembo dopo l'intervento chirurgico, con risultati potenzialmente pericolosi se non rapidamente trattato.

Per i pazienti con strabismo, i rischi di complicazioni come diplopia e/o un aumento dell'angolo strabismo devono essere valutati con attenzione. Nel caso sia chirurgia refrattiva che chirurgia dello strabismo devono essere eseguite, si raccomanda che la chirurgia refrattiva sia fatta prima.